Traumatismo cranioencefálico (TCE)

É qualquer agressão de ordem traumática que acarrete comprometimento anatômico e/ou funcional do couro cabeludo, do crânio, das meninges, do encéfalo ou dos seus vasos (Adams, 1975; Ribas, Manreza, 1983).

Ao sofrer um traumatismo, o segmento cefálico é submetido à ação de forças decorrentes de eventuais impactos externos e, principalmente, de forças inerciais decorrente dos fenômenos de aceleração e/ou desaceleração (Adams, 1975; Gennarelli, 1993; Jennet, Teasdale, 1981; Ommaya, Gennarelli, 1974; Ribas, Manreza, 1983).

O comprometimento neurológico decorrente do TCE é totalmente inespecífico quanto às possíveis lesões que o causam. Conforme o grau de comprometimento neurológico medido pela escala de Glasgow, o TCE é classificado em leve (GCS 13 - 15), moderado (GCS 9 - 12) e severo (GCS 3 - 8) (Eisenberg, Foulkes, Jane, Marmarou, Marshall, Young et al., 1991).

O prognóstico do paciente com traumatismo cranioencefálico depende da magnitude das lesões estruturais traumáticas primárias e da gravidade das lesões axônico-isquêmicas secundárias (Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons et al., 2000).

As lesões difusas são as principais responsáveis pelos diferentes graus de distúrbio de consciência na fase aguda e, posteriormente, pelas sequelas mais significativas (sequelas mentais, quadros demenciais, geralmente associados a limitações motoras) que requerem equipes multidisciplinares para as suas reabilitações.

 

Fonte: Google imagens

Do ponto de vista fonoaudiológico, as alterações mais comuns são: disfagia, disartria e distúrbio linguístico-cognitivo. As afasias clássicas vão aparecer em apenas 3% dos casos.

O distúrbio linguístico-cognitivo pode envolver alteração de atenção, organização, planejamento, tomada de decisões e resolução de problemas, noções de julgamento e segurança, raciocínio, percepção de seus limites e déficits de memória remota e recente.

A evolução cognitiva de um paciente com TCE do tipo fechado é baseada em uma escala de níveis cognitivos, que é apresentada a seguir.

 

Escala de Níveis Cognitivos Rancho los Amigos

- Nível Cognitivo 1 - Não responsivo - Assistência total: 

  • O paciente está inconsciente e monitorado clinicamente.
  • Não responde a sons verbais, luzes, toques ou movimentos.
  • Não apresenta mudanças comportamentais observáveis. 
  • Necessita de total assistência.

 

- Nível Cognitivo 2 - Resposta generalizada - Assistência total: 

  • O paciente começa a apresentar algum tipo de resposta para sons, luzes, toques ou movimentos, mas é uma resposta generalizada. Ou seja, ele responde da mesma forma para tudo, independentemente do estímulo dado, não é uma resposta voluntária.
  • Responde da mesma forma para o que ouve, vê ou sente, com hipersudorese, taquicardia, reflexo de mastigação, emissão de gemido ou aumento do ciclo respiratório.
  • Apresenta resposta lenta, inconsistente ou com aumento de latência.
  • Necessita de assistência total.

 

- Nível Cognitivo 3 - Resposta localizada - Assistência total: 

  • Demonstra recuo ou vocalização diante do estímulo doloroso.
  • Vira para o lado ou para o outro do estímulo auditivo.
  • Pisca quando uma luz forte cruza seu campo visual.
  • Segue um objeto em movimento dentro do seu campo visual.
  • Reage ao desconforto puxando tubos e restrições.
  • Responde inconsistentemente a comandos simples.
  • Pode responder para algumas pessoas (especialmente familiares e amigos), mas não para outras.
  • Necessita de assistência total.

 

- Nível Cognitivo 4 - Confuso e agitado - Assistência máxima: 

  • Está alerta e em estado de atividade aumentado.
  • Tem tentativas intencionais de retirar contenções, tubos ou sair da cama.
  • Executa atividades motoras, como sentar, pegar, andar sem nenhum propósito aparente.
  • Tem momentos breves e, geralmente, não intencionais de atenção sustentada e dividida.
  • Ausência de memória de curto prazo.
  • Ausência de comportamento direcionado a um objetivo, de resolução de problemas e auto-monitoramento.
  • Pode chorar ou gritar de forma desproporcional ao estímulo, mesmo quando esse é retirado.
  • Pode apresentar comportamento agressivo ou de fuga.
  • O humor pode oscilar de eufórico a hostil sem nenhuma relação aparente com eventos do ambiente.
  • É incapaz de cooperar com os esforços do tratamento.
  • As verbalizações são frequentemente incoerentes e/ou inapropriados à atividade ou ao meio.
  • Necessita de assistência máxima.

 

- Nível Cognitivo 5 - Confuso, inapropriado, não-agitado - Assistência máxima: 

  • Está alerta, não está mais agitado, mas pode vagar aleatoriamente ou com a vaga intenção de ir para casa.
  • Pode ficar agitado em resposta a estimulação externa e/ou a falta de estrutura do ambiente.
  • Não está orientado a pessoa, tempo e lugar.
  • Tem períodos breves e, frequentemente, não intencionais de atenção sustentada.
  • Está com um comprometimento grave da memória recente com confusão do passado e presente em reação a atividade atual.
  • Ausência de comportamento direcionado a objetivo, resolução de problema e auto-monitoramento.
  • Geralmente demonstra uso inapropriado de objetos sem o direcionamento externo.
  • Pode ser capaz de executar tarefas previamente aprendidas com o fornecimento de estrutura e pistas.
  • Está incapaz de aprender novas informações.
  • É capaz de responder apropriadamente a comandos simples de forma razoavelmente consistente com estrutura externa e pistas.
  • As respostas a comandos simples sem estrutura externa são aleatórias e não intencionais em relação ao comando.
  • É capaz de conversar em nível social e automático por breves períodos de tempo quando dada estrutura externa e pistas.
  • As verbalizações sobre eventos presentes se tornam inapropriadas e confabulatórias quando estrutura externa e pistas não são fornecidas.
  • Necessita de assistência máxima.

 

- Nível Cognitivo 6 - Confuso e apropriado - Assistência moderada: 

  • Está inconsistentemente orientado a pessoa, tempo e lugar.
  • É capaz de atender a tarefas altamente familiares em ambiente não distrativo por 30 minutos com redirecionamento moderado.
  • A memória remota está mais profunda e detalhada do que a memória recente.
  • Tem um reconhecimento vago da equipe.
  • É capaz de utilizar recurso auxiliar de memória com máxima assistência.
  • Tem consciência emergente de respostas apropriadas para si, para a família e necessidades básicas.
  • Precisa de assistência moderada para resolver problemas e barreiras para completar uma tarefa.
  • Deve ser supervisionado para aprendizados antigos (exemplo, auto-cuidado).
  • Necessita de máxima assistência para novos aprendizados com pouca ou nenhuma transferência.
  • Está inconsciente dos prejuízos, incapacidades e riscos de segurança.
  • Consegue seguir consistentemente direcionamentos simples.
  • A expressão verbal está apropriada em situações altamente familiares e estruturadas.
  • Necessita de assistência moderada.

 

- Nível Cognitivo 7 - Automático e apropriado - Assistência mínima para atividades de vida diária e rotina:

  • Está consistentemente orientado para pessoa e lugar, dentro de ambientes altamente familiares. Necessita de assistência moderada para orientação temporal.
  • É capaz de atender a tarefas altamente familiares em meio não distrativo por pelo menos 30 minutos com assistência mínima para completar as tarefas.
  • Necessita de mínima supervisão para novos aprendizados.
  • Demonstra transferência de novos aprendizados.
  • Inicia e segue passos para completar rotina familiar pessoal e doméstica, mas tem memória superficial do que está fazendo.
  • É capaz de monitorar completamente e com precisão cada passo da rotina pessoal e doméstica e modificar planos com assistência mínima.
  • Tem consciência superficial de sua condição, mas está inconsciente de prejuízos e incapacidades específicos e os limites que eles colocam em sua habilidade de segurança e de levar completamente e com precisão suas atividades domésticas, da comunidade, do trabalho e de lazer.
  • Necessita de supervisão mínima na segurança de atividades de rotina da casa e da comunidade.
  • Tem plano não realístico para o futuro.
  • É incapaz de pensar nas consequências de uma decisão ou ação.
  • Superestima suas habilidades.
  • Está inconsciente das necessidades e sentimentos dos outros.
  • Incapaz de reconhecer comportamentos de interação social inadequados.
  • Necessita de assistência mínima para as atividades de vida diária.

 

- Nível Cognitivo 8 - Intencional e apropriado - Assistência em stand-by:

  • Está consistentemente orientado para pessoa, tempo e lugar.
  • Atende independentemente e completa tarefas familiares por 1 hora em ambiente com distrativo.
  • É capaz de  recordar e integrar eventos passados e presentes.
  • Utiliza meios assistivos de memória para recordar a tabela de horário diário, listas do que fazer e gravar informações críticas para utilizar mais tarde com assistência em stand-by.
  • Inicia e segue passos para completar rotinas familiares pessoais, domésticas, da comunidade, do trabalho e de lazer com assistência em stand-by e pode modificar o plano quando necessário com mínima assistência.
  • Não requer assistência uma vez que novas tarefas tenham sido aprendidas.
  • Está consciente e reconhece os prejuízos e incapacidades quando eles interferem no completar de uma tarefa, mas requer assistência em stand-by para tomar ações corretivas apropriadas.
  • Pensa nas consequências de uma ação ou decisão com assistência mínima.
  • Superestima ou subestima suas habilidades.
  • Reconhece as necessidades e sentimentos dos outros  e responde apropriadamente  com assistência mínima.
  • Irritável.
  • Tem baixa tolerância a frustração e é facilmente irritado.
  • Está mais argumentativo.
  • É capaz de identificar e reconhecer comportamento de interação social inapropriado e responder apropriadamente com assistência mínima.
  • Assistência em stand-by.

 

- Nível Cognitivo 9 - Intencional e apropriado - Assistência em stand-by sob requisição:

  • Muda tarefas para frente e para trás independentemente e as completa com precisão por pelo menos 2 horas consecutivas.
  • Utiliza recursos assistivos de memória para recordar a tabela de horário diário, listas do que fazer e gravar informações críticas para mais tarde utilizá-las com assistência quando requerida.
  • Inicia e segue passos para completar tarefas familiares pessoais, domésticas, do trabalho e de lazer independentemente e não-familiares pessoais, domésticas, do trabalho e de lazer com assistência quando requerida.
  • Está consciente e reconhece os prejuízos e incapacidades quando elas interferem no completar de uma tarefa e toma ação corretiva apropriada, mas requer assistência em stand-by para antecipar um problema antes que ele ocorra e tomar ação para evitá-lo.
  • É capaz de pensar nas consequências de ações e decisões com assistência quando requerida.
  • Estima com precisão as habilidades, mas requer assistência em stand-by para ajustar as demandas das tarefas.
  • Reconhece as necessidades e sentimentos dos outros e responde apropriadamente com asssitência em stand-by.
  • Pode ser facilmente irritável.
  • Pode ter baixa tolerância a frustrações.
  • É capaz de auto-monitorar apropriadamente a interação social com assistência em stand-by.
  • Necessita de assistência em stand-by sob requisição.

 

- Nível Cognitivo 10 - Intencional e apropriado - Independência modificada:

  • É capaz de controlar múltiplas tarefas simultaneamente em todos os ambientes, mas pode precisar de intervalos periódicos.
  • É capaz de procurar, criar e manter seu próprio recurso assistivo de memória de forma independente.
  • Inicia e segue passos para completar tarefas familiares e não-familiares pessoais, domésticas, da comunidade, do trabalho e de lazer independentemente, mas pode necessitar de mais do que o tempo usual e/ou estratégias compensatórias para completá-las.
  • Antecipa o impacto dos prejuízos e incapacidades na habilidade de completar tarefas da vida diária e toma ações para evitar problemas antes que eles ocorram, mas pode necessitar de mais do que o tempo usual e/ou estratégias compensatórias.
  • É capaz de pensar independentemente sobre as consequências de decisões e ações, mas pode necessitar de mais tempo do que o usual e/ou estratégias compensatórias para selecionar a decisão ou ação apropriada.
  • Estima com precisão as habilidades e é capaz de ajustar com independência às demandas das tarefas.
  • É capaz de identificar as necessidades e sentimentos dos outros e automaticamente responder de maneira apropriada.
  • Tem irritabilidade e baixa tolerância a frustrações quando doente, cansado ou sob estresse emocional.
  • O comportamento de interação social está consistentemente apropriado.
  • Tem independência modificada.
Rancho Levels of Cognitive Functioning, 1998.